신청자별 구비서류 (미지참시 사본발급 불가)

* 환자의 동의가 가능한 경우(의료법 시행규칙 제 13조의3에 의거)

신청인	신청인 상세	구비서류
환자본인	본인 만 17세 이상	1. 의무기록 사본 발급 신청서 2. 신청인의 신분증(주민등록증,운전면허증,여권 등)
환자친족	배우자 직계존속(부모,조부모) 직계비속(자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모,처부모,시조부모,처조부모)	1.의무기록 사본 발급 신청서 2. 신청인의 신분증 3. 환자의 신분증 4. 환자와 관계를 확인 할 수 있는 가족관계증명서 5. 환자가 자필서명한 사본 발급 동의서 *환자가 만17세미만인 경우 환자의 신분증 제외 *환자가 만14세미만인 경우 환자의 동의서 제외
대리인	[친족이외의 지정대리인] 형제, 자매 사위, 며느리 삼촌, 이모, 고모 보험회사 등	1. 의무기록 사본 발급 신청서 2. 신청인의 신분증 3. 환자의 신분증 4. 환자가 자필서명한 동의서 및 위임장 5. 환자의 법정 대리인임을 확인 할 수 있는 서류 *환자가 만17세미만인 경우 환자의 신분증 제외 *환자가 만14세미만인 경우 법정대리인이 작성

* 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (의료법 시행규칙 별표2의 2)

신청인	신청인 상세	구비서류
환자가 사망한 경우	배우자 직계존속(부모, 조부모) 직계비속(자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모) 형제, 자매 대리인	1.신청인 신분증 2.가족관계증명서 3.사망사실 확인 서류(사망진단서, 제적등본 등)
환자가 의식불명, 중증의 질환과 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우		1.신청인 신분증 2.가족관계증명서 3.환자가 의식불명 또는 중증의 질환/부상으로 자필서명 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우		1.신청인 신분증 2.가족관계증명서 3.행방불명확인서류(주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
환자가 의사무능력자인 경우		1.신청인 신분증 2.가족관계증명서 3.법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

구비서류 준비 시 유의사항

• 신분증 또는 신분증 사본은 주민등록번호 및 사진이 있는 것이어야 함.
• 친족관계 확인서류는 환자·신청인간의 관계가 반드시 명시된 것이어야 함.
  ※ 건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음.
  - 환자와 신청인간의 관계가 변동 될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급받은 것만 인정함.
• 동의서에는 사본발급 받는 범위(진료일, 기록지 범위) 등을 구체적으로 명기 해야함.
• 사본발급 동의서 및 위임장은 환자 자필서명이 반드시 있어야 하고 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  ※ 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식이 아닌 동의서, 위임장은 법적으로 효력이 없습니다.